תאריך: __________________

 

טופס הצטרפות לקשת הדמוקרטית המזרחית

אני מעוניין/ת להצטרף לקשת הדמוקרטית המזרחית, עמותת "שיח חדש – למען השיח הדמוקרטי והרב תרבותי בישראל". עקרונות התנועה ידועים לי ואני מזדהה איתם.

 

שם משפחה _______________________     שם פרטי ___________________________

כתובת ___________________________    עיר _______________________________

טלפון 1 __________________________  טלפון 2 _____________________________

דואר אלקטרוני ________________________________________________________

 

פרטים ללא חובת מילוי:

תאריך לידה ___________________  מצב משפחתי ____________________________

עיסוק _______________________  שנות לימוד _________ התמחות _____________

 

למילוי במידה וברצונך לפעול למען שינוי חברתי:

תחומים חברתיים בהם הייתי רוצה לפעול _____________________________________

___________________________________________________________________

ימים ושעות בהם נוח לי לפעול ______________________________________________

____________________________________________________________________

כישורים ספציפיים בעזרתם תוכל לתרום לקשת ( ציור, עיצוב, מוסיקה ועוד...)

____________________________________________________________________

 

דמי חברות לשנה

הקשת הדמוקרטית המזרחית אינה נהנית מכל מימון מפלגתי או ממשלתי. דמי החברות ממומנים מדמי חבר ותרומות הזדהות (לרבות מ"הקרן החדשה לישראל").

 

יחיד          120ש"ח           זוג      200ש"ח       (פרטי בן/בת הזוג ימולאו בדף נוסף)

גימלאי/ת, סטודנט/ת, חייל/ת, מובטל/ת ו/או לא משתכר, הורה יחיד        60ש"ח

אופן התשלום:

מזומן ______

מצ"ב המחאה לפקודת "שיח חדש" על-סך  _______

כרטיס אשראי: שם בעל הכרטיס _______________  ת.ז ______________

ויזה/ ישרכרט/ דיינרס    מספר כרטיס _____________________________   תוקף ______

חתימה _________.

 

אנו שמחים שהצטרפת ל"קשת הדמוקרטית המזרחית"

ומעתה תעודכנ/י על כל פעילות !!!