תאריך: __________________
טופס הצטרפות לקשת הדמוקרטית המזרחית
אני מעוניין/ת להצטרף לקשת הדמוקרטית המזרחית, עמותת
"שיח חדש – למען השיח הדמוקרטי והרב תרבותי בישראל". עקרונות התנועה
ידועים לי ואני מזדהה איתם.
שם משפחה _______________________ שם פרטי ___________________________
כתובת ___________________________ עיר _______________________________
טלפון 1 __________________________ טלפון 2 _____________________________
דואר אלקטרוני
________________________________________________________
פרטים ללא חובת מילוי:
תאריך לידה ___________________ מצב משפחתי ____________________________
עיסוק _______________________ שנות לימוד _________ התמחות _____________
למילוי במידה וברצונך לפעול למען שינוי חברתי:
תחומים חברתיים בהם הייתי רוצה לפעול _____________________________________
___________________________________________________________________
ימים ושעות בהם נוח לי לפעול
______________________________________________
____________________________________________________________________
כישורים ספציפיים בעזרתם תוכל לתרום לקשת ( ציור,
עיצוב, מוסיקה ועוד...)
____________________________________________________________________
דמי חברות לשנה
הקשת הדמוקרטית המזרחית אינה
נהנית מכל מימון מפלגתי או ממשלתי. דמי החברות ממומנים מדמי חבר ותרומות הזדהות
(לרבות מ"הקרן החדשה לישראל").
יחיד 120ש"ח זוג
200ש"ח (פרטי בן/בת הזוג ימולאו בדף נוסף)
גימלאי/ת, סטודנט/ת, חייל/ת, מובטל/ת ו/או לא משתכר,
הורה יחיד 60ש"ח
אופן התשלום:
מזומן ______
מצ"ב המחאה לפקודת "שיח חדש" על-סך _______
כרטיס אשראי: שם בעל הכרטיס _______________ ת.ז ______________
ויזה/ ישרכרט/ דיינרס מספר כרטיס
_____________________________ תוקף
______
חתימה _________.
אנו שמחים שהצטרפת ל"קשת
הדמוקרטית המזרחית"
ומעתה תעודכנ/י על כל פעילות !!!